Voorschrijven en Monitoring Aminoglycosiden (gentamicine, tobramycine en amikacine)

Inleiding

  • Voor start van de therapie dient altijd de nierfunctie te worden gecontroleerd. Indien aminoglycosiden langer dan 3 dagen worden toegediend, vooral indien de dalspiegels te hoog zijn, dient men alert te zijn op nierfunctieverslechtering en gehoorverlies.
  • Contra-indicaties voor gebruik van aminoglycosiden zijn: gehoor- of evenwichtsstoornissen, nierfunctiestoornissen, zwangerschap, overgevoeligheid voor aminoglycosiden. Aminoglycosiden zijn nefrotoxisch en ototoxisch. De nierschade is doorgaans reversibel, mits de dosering op tijd wordt aangepast dan wel de therapie gestaakt; klinisch waarneembare ototoxiciteit en vestibulotoxiciteit zijn vaak irreversibel. Wanneer een patiënt drie dagen of langer therapie ontvangt met aminoglycosiden worden dalspiegels gecontroleerd (eerste afname op dag 2 of 3) om stapeling van het middel te detecteren, en dient met alert te zijn op verslechtering van de nierfunctie.

Voorschrijven

  • De start van een aminoglycoside dient net als ieder ander geneesmiddel in het dossier van de patiënt te worden vastgelegd. Noteer ook altijd de indicatie, werkdiagnose en een stop- of revisiedatum.
  • Zie voor dosisadviezen van aminoglycosiden per indicatie het desbetreffende therapie advies in het UMCU.swabid.nl.
  • Raadpleeg in geval van dosisadvies bij patiënten met verminderde nierfunctie de tabel dosisaanpassing bij nierinsufficientie in het UMCU.swabid.nl.
  • Voor dosisadviezen bij kinderen wordt verwezen naar het landelijk kinderformularium.

Monitoring

  • Bij stabiele en goede nierfunctie (Clcr > 80 ml/min) wordt de dalspiegel op dag 2-3 en vervolgens minimaal 1 maal per week bepaald. De dalspiegel wordt afgenomen vlak voor de volgende gift. Indien de dalspiegels te hoog zijn (>0,5 mg/l) volgt een verlenging van het doseringsinterval, alsmede intensievere monitoring in verband met mogelijke cumulatie; er worden dan frequenter spiegelbepalingen verricht, zodat kan worden gedoseerd op geleide van uitkomsten. 
  • Bij instabiele of verminderde nierfunctie dienen frequenter spiegels te worden bepaald. Spiegelbepalingen vinden dan plaats na de eerste gift opdat snel kan worden bijgestuurd, en er wordt gedoseerd op geleide van de uitkomsten. De frequentie van meten hangt af van de nierfunctie, van de veranderingen in nierfunctie, van de toestand van de patiënt en van de ziekteverwekker. 
  • Bij één maal daags doseren van gentamicine of tobramycine wordt een dalspiegel geaccepteerd van maximaal 0,5 mg/liter; indien er meer maal daags wordt gedoseerd wordt een dalspiegel geaccepteerd van maximaal 2,0 mg/liter. Voor amikacine wordt bij één maal daags doseren een dalspiegel geaccepteerd van maximaal 5,0 mg/liter. 
  • Spiegelcontroles bij patiënten met endocarditis: Dalspiegels behoren < 0,5 mg/liter te zijn. Topspiegels worden niet bepaald. 
  • Het bepalen van topspiegels wordt slechts gedaan bij patiënten met een sterk afwijkend verdelingsvolume (b.v. IC-patiënten) en bij CF-patiënten; bij andere patiëntengroepen is dit zelden zinvol, omdat de concentratie vrijwel altijd adequaat is. Eventuele topspiegels worden afgenomen 30 minuten na einde infusie (dus 1 uur na start infusie). De topspiegel wordt geacht 5 tot 10 maal de minimaal inhibitoire concentratie van het behandelde micro-organisme te zijn. 

Thuisbehandeling

  • Wanneer een patiënt wordt behandeld in de thuissituatie, is dezelfde therapiemonitoring van toepassing als bij behandeling in het ziekenhuis. Bij aflevering via de poliklinische apotheek UMCU wordt de uitvoering van de spiegelbepaling gecontroleerd en bij patiënten met verminderde nierfunctie tevens de actuele nierfunctie.
  • De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk om erop toe te zien dat de therapiemonitoring wordt uitgevoerd conform het in het UMC Utrecht vastgestelde beleid. 

Informatie over afnamecondities en uitvoering spiegelbepaling

Advisering

  • Voor een behandeladvies van een individuele patiënt met of zonder afwijkende spiegels kan overleg plaatsvinden met arts-microbioloog, internist-infectioloog of kinderarts-infectioloog.
  • Behandeling van endocarditis vindt altijd plaats in overleg met arts-microbioloog / internist-infectioloog.
  • Bij neonaten overleg met arts-microbioloog of neonatoloog.
  • De ziekenhuisapotheek bewaakt de therapieduur en de frequentie van spiegelbepalingen bij individuele opgenomen patiënten middels een ‘clinical rule’ in HiX. Signaleringen vanuit deze ‘clinical rule’ worden afgehandeld door de ziekenhuisapotheker (i.o.) conform de werkinstructie ‘Afhandelen orders in werklijst door apotheker’ (I-P1.0-11).